Biološka terapija

Biološka terapija
 
Biološka terapija podrazumeva primenu lekova koji su proizvedeni rekombinantnom tehnologijom i usmereni su ka supresiji ili podsticaju citokina koji učestvuju u imunološkom odgovoru. Trenutno su za lečenje inflamatornih bolesti creva (Kronova bolest i ulcerozni kolitis) u Srbiji u upotrebi inhibitori TNF-alfa (tumor nekrotizirajućeg faktora alfa), Infliksimab, Adalimumab i Golimumab. Oni se koriste i za lečenje reumatoidnog artritisa, ankilozirajućeg spondilitisa i psorijaze. TNF-alfa je citokin koji se normalno nalazi u našem organizmu i uz ostala delovanja podstiče razvoj upale. Zbog tog prozapaljanjskog delovanja izaziva gore navedene bolesti (bolesti creva, artritis), pa se njegovim blokiranjem može zaustaviti proces zapaljenja. Antitela „koče“ delovanje TNF-alfa te on više ne može podsticati upalu. U našim kliničkim centrima ovaj oblik terapije uvodi se kod bolesnika koji nisu reagovali na prethodne konzervativnije oblike terapije (kortikosteroidima, aminosalicilatima, imunosupresivima). Pored anti-TNFalfa lekova od 2018. godine u Srbiji se daje i biološka terapija drugog mehanizma, anti-integrinska terapija koja je gastro-selektivna i deluje na nivou kretanja zapaljenskih ćelija – limfocita kojima ne dozvoljava prolaz u digestivni trakt. Od 2021. godine za lečenje ulceroznog kolitisa, u Srbiji se može dobiti i lek Tofacitinib koji spada u grupu malih molekula, tj. JAK inhibitora, koji blokira produkciju proinflamatornih citokina na nivou jedra.
Pre započinjanja biološke terapije…
Pre uvođenja biološke terapije rade se brojne pretrage kako bi isključili postojanje bilo kakve infekcije, virusne bolesti ili tumorske bolesti što predstavlja kontraindikaciju za uvođenje ove terapije. Ukoliko se takva kontraindikacija previdi, uvođenje ovog leka u terapiju može za bolesnika biti opasno. Uz to, ovaj oblik terapije je izrazito skup. Pre lečenja biološkim lekom sa sigurnošću treba isključiti latentnu tuberkulozu (TBC), aktivnu infekciju, demijelinizirajuću bolest, malignu bolest, kongestivnu srčanu slabost, trudnoću.
Dostupni biološki lekovi u Srbiji za inflamatorne bolesti creva:
  • Infliksimab (Remicade) se primenjuje intravenski u bolničkim uslovima. Preporučena doze leka ke 5mg/kgtt 0, 2 i 6 nedelje (indukcioni protokol) potom se u istoj dozi lek primenjuje svakih 8 nedelja (protokol odrzavanja). Tokom infuzije se mogu ispoljiti alergijske reakcije koje su obično blage (crvenilo po koži), ali mogu biti i ozbiljne kao što je anafilaktički šok. Alergijske reakcije se češće javljaju nakon prve infuzije i posledica su imunološke reakcije na mišju kompentnu molekula Infliksimaba.
  • Adalimumab (Humira) je sličan Infliksimabu, ali je molekul humanog porekla i retko se javljaju alergijske reakcije. Daje se kao potkožna injekcija. Započinje se indukcionim protokolom (160mg pa 80 mg, 0 i 1 nedelja), potom se nastavlja dozom od 40mg na dve nedelje.
  • Golimumab (Simponi) pripada istoj grupi lekova kao i prethodna dva gore navedena, ali se za razliku od njih koristi samo za umereno do teške oblike ulceroznog kolitisa. Daje se kao subkutana injekcija, prema indukcionom protokolu, pacijent prvo primi 200 mg leka, nakon 2 nedelje 100 mg leka, a onda se na 4 nedelje sprovodi terapija održavanja dozom od 100 mg, jednom mesečno.
  •  Vedolizumab (Entyvio) je u potpumosti humanizovano IgG1 antitelo, koje selektivno inhibira interakciju između α4β7 integrina i mukozalnog adhezionog molekula-1 (MAdCAM-1). Na taj način sprečava prelazak limfocita iz krvotoka u inflamirano tkivo creva, što dovodi do smanjenja lokalnog zapaljenja. Lek se daje intravenski. Preporučeni dozni režim Vedolizumaba je 300mg intravenski u nedelji 0,2 i 6, a potom na svakih 8 nedelja. Neki pacijetni kod kojih dolazi do određenog gubitka odgovora mogu imati benefita ukoliko se skrati interval primene leka na 4 nedelje bez promene doze (300mg i.v.). Pacijenti sa koji nisu odgovorili na terapiju nakon indukcionog perioda, mogu imati benefita od primene leka u 10-toj nedelji. Neželjeni efekti su retki.
  •  Tofacitinib (Xeljanz) je lek koji pripada grupi inhibitora Janus kinaza (JAK inhibitor). JAK kinaze su intracelularni molekuli (tirozin kinaze) koji služe da prenesu signal posredovan citokinima JAK-STAT putem. Koristi se u terapiji ulceroznog kolitisa. Ovaj lek se uzima u obliku tablete i to dva puta dnevno, jedan ujutru, jedan uveče. Indukciona doza je 10 mg dva puta dnevno osam nedelja, a onda se ona optimizuje u zavisnosti od toga kakav je odgovor pacijenta na lek. Neželjeni efekti, pored onih zajedničkih za sve gorenavedene lekove koji se javljaju zbog supresije imunskog sistema, su ovde i: tromboze ( dubokih vena nogu i tromboembolija), herpes zoster, povećanje holesterola.
 
Treba znati…
Optimizacija terapije označava prilagođavanje davanja terapije određenoj kliničkoj situaciji (npr. kada pacijent nema željeni odgovor na terapiju). Prilagođavanje terapije se može sprovesti ili skraćenjem intervala davanja leka ili povećanjem doze leka po davanju. Danas se mere nivoi lekova u Referentnim IBD Centrima, dostupno je merenje nivoa sledećih lekova: Infliksimab, Adalimumab, Vedolizumab.
Iako je ovaj oblik terapije kod nekih veoma delotvoran i uspešan način lečenja, postoje brojne kontraindikacije i opasnosti kod upotrebe ove vrste lekova. Zbog toga je potrebno lekara upozoriti ukoliko postoji sklonost nekim infekcijama ili je nekada postojala tumorska bolest (posebno limfomi) bez obzira na to što se pre uvođenja u terapiju rade detaljne kliničke pretrage.
Tokom lečenja mogu se javiti nuspojave koje su nalik na simptome gripa (groznica, bolovi u mišićima, slabost, gubitak apetita). Blokatori TNF-alfa su vrlo selektivni odnosno nemaju uticaj na šire potiskivanje imunološkog odgovora. Ipak, u zdravom ljudskom organizmu TNF-alfa deluje protivtumorsko i antivirusno tako da možemo pretpostaviti šta se može desiti ako ga blokiramo ovim lekovima. Može doći do aktiviranja tumorskih ćelija i aktivacije virusa koji su do toga trenutka u nama „spavali.“
Žive vakcine ne smeju da se primaju u vreme dobijanja ove terapije. Sve trenutno dostupne vakcine protiv Covid-19 nisu žive i mogu se primeniti kod pacijenata sa IBD na biološkoj terapiji.
 
Ass. dr. sci med Srdjan Marković
specijalista-gastroenterolog
IBD Centar, KBC “Zvezdara”